Mẫu bệnh án đau cột sống thắt lưng gồm những gì?
Khi đi khám bệnh hay điều trị bệnh thì một trong những khâu đầu tiên cũng không kém phần quan trọng đó là tiến hành lấy thông tin đưa vào bệnh án. Bệnh án đau cột sống thắt lưng cũng là căn cứ để bác sĩ, người nhà và bệnh nhân biết được tình trạng bệnh của mình. Bài viết này DiskDr sẽ cung cấp tới bạn những mục đầy đủ của bệnh án nhé!
Bệnh đau cột sống thắt lưng là gì?
Đau cột sống thắt lưng là một trong những bệnh lý thường gặp ở nhiều độ tuổi và đến từ nhiều nguyên nhân nhưng đây được xem là một bệnh lý xương khớp mạn tính.
Khi đó phần khớp và đĩa đệm của người bệnh sẽ bị thoái hóa, khiến gai xương phát triển lên những đốt của cột sống. Nếu không được điều trị và vật lý trị liệu đúng cách thì sẽ gây nên các bệnh lý khác như phình – phồng đĩa đệm, thoát vị đĩa đệm…
Những cơn đau có thể ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày của người bệnh và bệnh đau cột sống thắt lưng cũng hạn chế vận động của các chức năng và dây thần kinh. Nếu không được chẩn đoán kịp thời thì sẽ gây tổn thương nghiêm trọng tới cột sống, hệ thống xương khớp cũng như sức khỏe của người bệnh.
Một số triệu chứng của bệnh như các cơn đau tới từ phần lưng trên, phần lưng mà có các xương sườn gắn vào, lưng vùng ngực, hoặc phần lưng dưới hay cột sống giữa lưng.
Mẫu bệnh án đau cột sống thắt lưng
Phần hành chính
Đây là phần đầu tiền trong bệnh án, thường thì mẫu bệnh án chung cho người đau cột sống thắt lưng sẽ gồm 5 thành phần. Phần hành chính sẽ là phần ghi lại những thông tin cá nhân của bệnh nhân ví dụ như tên, giới tính, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ, thời gian nhập viện, mã số bảo hiểm,….
Hỏi bệnh
Sang đến mục hỏi bệnh thì các bác sĩ sẽ tiến hành đặt ra những câu hỏi về vấn đề mà người bệnh đang gặp phải như lý do tới khám bệnh, quá trình khám trước đó, có xuất hiện dấu hiệu bất thường gì không, tình trạng sức khỏe trước khi nhập viện cảm thấy như thế nào, trước đó bệnh nhân có tiền sử bị bệnh gì không.
Không chỉ khai thác thông tin từ người bệnh mà bác sĩ còn tiến hành hỏi những thông tin liên quan đến người thân đã từng mắc đau cột sống thắt lưng hay chưa. Những thông tin này sẽ giúp bác sĩ đánh giá được mức độ nghiêm trọng của bệnh án, đưa ra phương pháp điều trị phù hợp và chẩn đoán bệnh.
Xem thêm: ĐAI LƯNG KÉO GIÃN CỘT SỐNG DISKDR.
Thăm khám bệnh
Gồm có những thông tin về hiện tại sức khỏe người bệnh như thế nào, kết quả khám vùng cột sống thắt lưng ra sao, kết quả khám tổng quát cũng như làm các chụp chiếu xét nghiệm. Người bệnh sẽ được các bác sĩ chuẩn bị cho đợt điều trị mới.
Chẩn đoán
Đây là phần mà bác sĩ sẽ ghi kết quả sau khi xem kết quả kiểm tra tổng quát, chụp chiếu về phần thắt lưng cột sống ở trên của người bệnh.
Người bệnh sẽ thường thấy bác sĩ xác định bệnh là đau thắt lưng cột sống sau quá trình làm xét nghiệm cận lâm sàng và lâm sàng. Người bệnh lúc này cũng được phổ biến về tình trạng bệnh và phác đồ điều trị trong thời gian tới.
Phác đồ điều trị
Cụ thể hơn, các phương án phác đồ điều trị bệnh đau cột sống thắt lưng sẽ được lên kế hoạch dựa trên mức độ bệnh lý, tình trạng sức khỏe bệnh nhân và xem bệnh nhân có bệnh nền nào khác không hay có dị ứng với loại thuốc nào hay không.
Lưu ý khi lập hồ sơ bệnh án đau cột sống thắt lưng
Bởi những thông tin hồ sơ bệnh án đau cột sống thắt lưng là căn cứ để các bác sĩ tiến hành điều trị sau này, trực tiếp ảnh hưởng tới sức khỏe bệnh nhân cũng như liên quan tới một số vấn đề pháp lý. Nên vì vậy những người làm công tác ghi hồ sơ bệnh án cần phải hết sức lưu ý, ghi thông tin một cách chi tiết, đầy đủ và chính xác.
- Ghi thông tin nhanh chóng, đầy đủ, chi tiết và chính xác về bệnh nhân. Tuyệt đối không được có nhầm lẫn hay sai sót trong quá trình ghi chép hoặc ghi không rõ ràng. Bởi sau này bác sĩ có thể dễ bị hiểu lầm làm ảnh hưởng tới quá trình điều trị bệnh cũng như chẩn đoán.
- Nhân viên y tế phải hết sức nghiêm túc hướng người bệnh cung cấp thông tin cần thiết và quan trọng, đặc biệt là những thông tin về sức khỏe, tình trạng bệnh, tiểu sử, dị ứng thuốc, bệnh nền,…
- Nên có sự thống nhất trong việc ghi hồ sơ, tức nghĩa hồ sơ của 1 bệnh nhân nên chỉ do một nhân viên y tế ghi chép là tốt nhất và nếu có bất kỳ sự thay đổi nào thì người chịu trách nhiệm ghi hồ sơ cần xác nhận đúng.
- Đặc biệt chú ý ghi rõ ràng liều lượng, hàm lượng tên thuốc để người bệnh dễ dàng tiến hành mua và không được tẩy xóa hồ sơ nếu chưa được người bệnh và bác sĩ cho phép.
Xem thêm: Thoái hóa cột sống | Nguyên nhân, triệu chứng và cách điều trị không dùng thuốc
Hy vọng với một số thông tin về bệnh án người đau cột sống thắt lưng mà chúng tôi cung cấp ở trên hữu ích đối với bạn!
DiskDr Shop với hệ thống hơn 50 đại lý trên toàn quốc chuyên cung cấp Đai kéo giãn cột sống bơm hơi Hàn Quốc DiskDr. giúp cải thiện hiệu quả tình trạng đau lưng, đau cổ, đau khớp gối do thoát vị đĩa đệm, thoái hóa cột sống, chấn thương…
Đặt hàng trực tuyến tại www.diskdr.vn/shop Hotline tư vấn: 0969685333
Danh sách 50 điểm bán hàng toàn quốc xem tại www.diskdr.vn/mua-hang
